Tip of compliment

Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Tip of compliment*
Via dit formulier kunt u een compliment, opmerking of tip geven aan Huisartsenpraktijk Opmaat.
Gegevens indiener
Naam*
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
Telefoon
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw tip of klacht.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad)
- Ja, ik ga akkoord
Datum
MM slash DD slash JJJJ

Gegevens indiener